자궁체부암

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자궁내막암

    • 1. 정의
    • 자궁내막이란 자궁의 가장 안쪽 면으로 자궁내 공간을 덮고 있는 조직으로 약 한 달 주기로 두꺼워졌다가 얇아지는 과정을 반복하며 두꺼워지면 월경을 하게 됩니다. 자궁내막암은 이러한 자궁내막에 비정상적인 세포로 이루어진 암이 생기는 질환으로 서구 선진국에서는 가장 흔한 여성 생식기의 악성종양입니다. 자궁내막암은 자궁체부암의 대부분을 차지하며, 대부분 50대 후반에서 60대 초반에 호발합니다. 이 질환의 발생 빈도는 동양보다 서양에서 높습니다. 그러나 최근에 우리의 생활 양식이 서구화되면서 이 질환의 발생도 점차 증가하는 추세입니다.

    • 2. 원인
    • 자궁내막암의 위험 인자로는 비정형 자궁내막증식증, 이른 초경, 늦은 폐경, 비만, 외인성 에스트로겐 투여, 유방암의 기왕력이 있는 경우 등이 있습니다. 비만증, 무출산(불임증), 당뇨병, 갑상선, 52세 이후에 폐경이 오는 노령 폐경, 자궁내막암이나 유방암의 가족력 등이 위험 요인으로 추정됩니다.
    • 3. 증상
    • 가장 흔한 증상은 폐경 후의 자궁 출혈로 환자들의 90%에서 나타납니다. 폐경후 자궁출혈은 15~25%가 자궁내막암과 관련될 수 있어 폐경 여성에서 질출혈이 있는 경우 반드시 자궁내막암의 가능성을 염두에 두고 진찰을 받아야 합니다. 폐경 전인 젊은 여성인 경우에도 비만, 당뇨, 출산 경험이 없는 경우, 자궁내막암의 가족력이 있는 경우와 같이 자궁내막암의 위험 요인을 가지고 있는 경우에는 생리량 과다 혹은 불규칙한 자궁출혈이 있을 시 자궁내막암 가능성을 염두에 두고 조기검진을 받는 것이 필요합니다. 또한 자궁내막암은 타목시펜이라는 호르몬제로 치료한 유방암 환자에게서 종종 발생합니다. 만일 이 호르몬제를 복용하고 있다면 정기적으로 자궁내막암 유무를 점검하는 것이 좋습니다

    • 4. 진단
    • 기본적으로 의사의 병력 청취 및 진찰을 통해 자궁내막암의 의심소견을 알아내게 됩니다. 내진을 하여 자궁의 형상 및 크기변화를 살펴보고, 초음파 검사로 자궁 내막의 모양 및 두께, 병변의 유무를 확인합니다. 검사 상 이상이 있거나, 폐경여성에서 질 출혈이 있는 경우, 흡인술이나 소파술로 자궁내막에 대한 조직검사를 시행하며, 필요에 따라 자궁내부를 자궁경을 통해 확인하기도 합니다. 자궁내막암이 진단된 경우에는 CT, MRI, PET 등의 영상검사와 혈청 CA-125 수치를 측정하여 병의 진행정도를 파악하고 치료 방침을 결정하게 됩니다.

    • 5. 치료

      • 수술
      • 자궁내막암의 치료방법은 질병의 진행단계, 암 종괴의 크기, 환자의 나이 및 전신상태, 아이를 원하는지 여부 등에 따라 달라질 수 있지만 대부분 일차적인 치료로서 수술을 시행 하게 됩니다. 수술은 자궁절제술과 양측 난소난관절제술을 시행합니다. 그리고 위험 인자가 있을 경우에는 골반, 대동맥 림프절 절제술을 같이 시행합니다. 최근에는 초기 자궁내막암에 대해 복강경 수술이나 로봇을 이용한 수술을 시행하여 보다 적은 통증과 짧은 회복기간을 보이고 있습니다. 수술 후, 수술로 절제한 자궁 및 주변 조직들에 대한 조직검사를 시행하여 병기를 설정하게 되고, 결과에 따라 보조적 방사선치료 및 항암제 치료를 시행합니다.
      • 방사선 치료
      • 단독으로 실시되거나 수술 전, 후에 함께 사용되기도 합니다. 방사선 치료 방법에는 기계를 이용해 신체 외부에서 방사선을 조사하는 외부조사 방법과 방사선 동위원소를 암이 존재하는 자궁강 및 질강에 근접조사하는 강내조사방법이 있습니다.
      • 항암 화학요법
      • 진행된 병기, 전이되어 수술이 힘든 경우, 재발된 자궁내막암에서 시행하게 됩니다. 또한 암세포의 성장에 필요한 호르몬의 영향을 차단하기 위해 호르몬치료를 사용하기도 하는데, 자궁내막암 환자 중 여성호르몬 수용체 검사에서 에스트로겐과 프로게스테론 수용체가 모두 양성일 경우 치료 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 수술 또는 방사선 치료 시행이 어렵거나 다른 장기로 전이된 경우 또는 재발된 자궁내막암 환자 중 에스트로겐과 프로게스테론 수용체가 모두 양성일 경우 호르몬치료를 시행하게 됩니다.
    • 6. 치료의 부작용
    • 수술의 부작용은 수술하는 범위에 따라 부작용이 다르며, 복강 내 장기와 관련한 여러 합병증이 발생할 수 있습니다. 만성 부작용으로는 방광이나 직장의 기능부전이 가장 대표적입니다. 방사선치료의 부작용은 방사선이 적용된 특정 부위나 범위, 조사된 방사선의 양, 환자의 건강 상태에 따라 치료 후 몇 주 내에 다양하게 나타날 수 있습니다. 항암화학요법의 부작용은 사용한 약물의 종류와 투여 방법에 따라 다양하게 나타나며, 호르몬 치료에 사용되는 프로게스테론제의 부작용으로는 체중 증가, 부종과 고혈압, 혈전성 정맥염 등이 있습니다

자궁내막증식증

  • 정의

    • 자궁내막증식증이란 월경주기에 따라 주기적인 변화를 하여야 할 자궁내막이 황체호르몬의 길항작용없이 지속적인 에스트로겐 자극으로 증식만을 하게 되어 자궁내막이 과다하게 증식되는 병입니다.

  • 발생원인

    • 정상적인 월경주기 즉 정상적으로 배란이 이루어지는 경우라면 배란 전까지는 에스트로겐이 주된 호르몬으로 작용하는데 이 호르몬은 자궁내막을 증식하도록 자극하여 지속적으로 성장을 하도록 유도합니다. 따라서 실제로 이 기간 중에는 자궁내막의 두께가 점차 두꺼워지게 됩니다. 그래서 월경부터 배란까지의 이 시기를 '증식기'라고 합니다. 난소에서 배란이 된 후에는 배란이 된 자리가 황체라는 조직으로 바뀌면서 난소에서는 황체호르몬이 분비되게 됩니다. 황체호르몬은 수정란의 착상 및 임신의 유지를 위해선 절대적으로 필요한 호르몬으로 자궁내막에 대해서는 더 이상의 증식은 멈추고 여러 수정란의 착상에 필요한 물질들을 분비하도록 유도합니다. 그래서 배란 후부터 다음 월경까지의 시기를 '분비기'라고 합니다. 호르몬 조절장애로 인해 에스트로겐은 어느 정도의 농도로 난소에서 지속적으로 분비되면서 황체호르몬의 생성이 결핍되는 경우 자궁내막은 지속적으로 증식이 될 수 밖에 없는 상태가 되고 이렇게 되면 바로 자궁내막증식증이란 병이 발생합니다. 자궁내막증식증은 비정상적인 출혈 증상을 일으킬 뿐만 아니라 자궁내막암으로 진행하거나 자궁내막암과 동시에 발생할 수 있으므로 임상적으로 중요한 의미를 가집니다.

  • 위험인자

    • 1) 무배란
      다낭성난소증후군이나 폐경이행기에 발생할수 있는 무배란 시기에는 황체가 형성되지 않아 황체호르몬이 분비되지 않고 황체호르몬의 길항 작용없이 에스트로겐의 지속적인 자궁내막 자극으로 인해 자궁내막증식증이 발생할 수 있습니다.

    • 2) 비만
      부신에서 생성되는 호르몬은 지방조직에서 여성호르몬으로 전환되어 에스트로겐의 농도를 증가시킬 수 있습니다. 특히 비만 여성에서 말초조직에서 에스트로겐 생성이 많이 되어 자궁내막증식증의 발생이 증가합니다.

    • 3) 에스트로겐 분비 난소종양
      에스트로겐을 분비하는 난소종양, 예를 들어 과립막세포종(granulosa cell tumor)이나 난포막세포종(thecoma)으로 인해 자궁내막증식증이 발생할 수 있습니다.

    • 4) 에스트로겐 약물 복용
      황체호르몬의 길항작용이 적절하지 못하면서 에스트로겐 호르몬대체요법을 시행하는 경우 자궁내막증식증이 발생할 수 있습니다. 유방암 환자에서 복용하는 타목시펜을 장기간 복용하는 것도 자궁내막증식증의 위험인자가 될 수 있습니다.

  • 분류

    • 자궁내막증식증의 분류법은 크게 2가지를 이용합니다.

      1994년 WHO (World Health Organization) 분류법은 자궁내막증식증을 (1) 비정형성이 없는 단순증식증, (2) 비정형성이 없는 복합증식증, (3) 단순비정형증식증, (4) 복합비정형증식증의 4단계로 분류합니다. 자궁내막증식증의 침습성 암으로의 진행률을 보면 비정형성이 없는 단순증식증의 경우 1%, 비정형성이 없는 복합증식증은 3%, 단순비정형증식증의 경우는 8%, 복합비정형증식증의 경우는 가장 높은 29%의 진행률을 보고하고 있습니다.

      2014년 WHO에서는 자궁내막증식증의 새로운 분류체계를 발표하였는데 이는 자궁내막상피내암 개념을 포함한 분류법으로 양성 자궁내막증식증인 비정형성이 없는 자궁내막증식증과 전암병변, 즉 자궁내막상피내암인 비정형자궁내막증식증 이 두가지로 자궁내막증식증을 구분합니다.

  • 증상

    • 자궁내막증식증에서 나타날 수 있는 가장 흔한 임상증상은 비정상적인 자궁출혈입니다. 자궁내막증식증의 위험 요인으로 작용하는 황체호르몬의 길항작용 없는 에스트로겐의 과다 분비는 자궁내막의 과도한 증식과 불안정한 증식성 내막으로부터의 에스트로겐 파탄성 출혈을 일으킬 수 있습니다.

  • 진단

    • 비정상적인 자궁출혈이 있는 경우 대개 자궁내막 병변에 대한 진단적 검사를 시행하게 되는데, 확진을 위해서는 자궁내막생검 등의 조직검사가 필수적입니다. 40세 이하의 여성에서 비정상적인 자궁출혈을 보이는 경우는 대부분 호르몬의 불균형에 의한 것으로 초음파촬영술이나 자궁내막생검과 같은 추가적인 검사가 필요 없이 자연적으로 치유되는 경우가 많습니다. 그러나 40세 이하의 여성이라 하더라도 비만이나 다낭성난소증후군과 같이 자궁내막증식증, 자궁내막암의 선행 위험요인이 있는 경우에는 초음파촬영술이나 자궁내막생검과 같은 검사가 시행되어야 합니다. 또한 출혈 등의 증상 없이 초음파 상 두꺼워진 자궁내막으로 인해 자궁내막증식증을 진단받는 경우가 적지 않으므로 우연히 시행한 초음파검사에서 자궁내막이 두꺼워져 있는 경우 자궁내막증식증을 진단하기 위한 추가검사가 필요합니다.

  • 치료

    • 자궁내막증식증 치료의 목적은 출혈 등 증상의 완화와 자궁내막암으로의 진행을 방지하는 데에 있습니다. 치료의 방법은 크게 약물 치료와 수술적 치료로 나뉘며 특히 약물치료 시에는 비만, 무배란 등 교정 가능한 위험인자의 확인과 교정이 병행되어야 합니다.

      비정형성이 동반되지 않는 자궁내막증식증의 경우 암으로 진행될 가능성이 상대적으로 적고, 자연관해율이 높으며, 약물 치료에 대한 반응성도 높습니다. 비정형성이 있는 자궁내막증식증의 경우에도 환자가 가임력을 보존해야 하는 경우에는 약물치료를 시도할 수 있지만, 현재 자궁내막암과의 동반 유무를 철저히 검사해야 하며 추후에도 지속적인 추적관찰이 필요합니다.

    • 프로게스틴(progestin)치료
      프로게스틴은 에스트로겐에 의한 자궁내막의 과다 증식을 조절하는 기전으로 비정형성이 없는 자궁내막증식증의 치료에 가장 널리 알려져 있습니다. 프로게스틴은 경구, 근육 내 주사, 프로게스틴 함유 자궁내장치의 삽입의 경로로 투여할 수 있습니다.

    • 수술적치료-자궁적출술
      비정형성이 없는 자궁내막증식증을 가지는 여성에서는 자궁적출술보다는 프로게스틴 치료를 선호합니다. 하지만, 자궁내막암 위험 요인이 있거나 프로게스틴 치료 금기증이 있는 폐경기 후 여성에서는 자궁적출술이 선호됩니다. 비정형성이 동반된 자궁내막증식증은 향후 자궁내막암으로 발전될 가능성이 높기 때문에 더 이상 자녀 계획이 없다면 자궁적출술이 최선의 치료 방법입니다. 비정형성이 없는 자궁내막증식증이라고 할지라도, 약물 치료에 실패한 경우에는 자궁적출술의 적응증이 될 수 있습니다.

자궁육종

1. 정의
자궁 육종은 자궁의 근육 또는 결합 조직에서 발생하는 비교적 드문 종양으로 자궁에 발생하는 악성 종양의 약 3-8%를 차지합니다. 일반적으로 자궁육종은 악성도가 높고 자궁내막암과는 임상 양상에 차이가 있는 것으로 알려져 있습니다. 자궁근종으로 생각하여 시행한 수술에서 자궁육종으로 진단되는 경우는 약 0.1~0.5%로 보고 되고 있습니다.
2. 위험요인
발생이 매우 드물어 위험 요인 연구가 많지 않습니다. 과거 골반 내 방사선 조사 여부가 발병과 연관성이 보고 된 정도입니다.

3. 증상
생리기간이 아닐 때나 폐경 이후 비정상적 질 출혈이 있으며, 복부 종괴, 골반 내 동통, 커진 골반 종괴로 인한 압박감 등이 생길 수 있습니다.
4. 진단 및 검사
특별히 검증된 조기 진단법은 없으며 자궁육종은 골반 내진, 자궁경부세포검사, 조직검사, 영상검사로 진단합니다. 자궁근종은 자궁육종과 유사한데, 대부분 수술 후 조직검사를 통해 감별 진단하게 됩니다.
5. 치료
수술적 치료가 기본이며 수술 후 조직 형에 따라 방사선치료를 결정하게 되며 필요 시 항암치료도 시행하게 됩니다.

자궁경부암

1. 정의
자궁은 크게 두 부위로 나뉘는데, 자궁의 약 4분의 3을 차지하는 체부(몸통)과 경부(입구)가 있습니다. 자궁경부암은 자궁의 입구 부분인 자궁경부에 발생하는 암을 의미합니다.
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2. 원인
자궁경부암의 원인으로는 인유두종 바이러스(HPV : Human Papilloma Virus) 가 가장 유력한 요인으로 알려져 있습니다. 일찍 성관계를 시작한 경우, 성관계를 가진 사람이 여럿인 경우, 사회, 경제적 상태가 낮은 경우에 위험성이 증가합니다. 분만 횟수, 감염, 본인 및 배우자의 위생 상태, 흡연 등도 원인 인자로 작용합니다.
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3. 증상
자궁경부암은 대부분 초기에는 아무런 증상이 없으므로, 정기적인 검진이 매우 중요합니다. 암이 진행되면 성관계 후 출혈, 생리 이외의 비정상적 출혈, 악취가 나는 분비물 또는 출혈성 분비물, 아랫배와 다리의 통증 등이 나타날 수 있습니다. 자궁경부암의 첫 증상은 대부분 출혈이지만, 이는 다른 질환에서도 많이 나타나며, 질환이 없더라도 나타나는 경우가 많습니다. 또한 암이 상당히 진행된 경우에도 출혈이 없을 수 있습니다. 통증은 자궁경부암 말기에 나타나는 증상입니다.
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4. 진단
자궁경부암이 의심되면 질확대경 검사를 통한 조직생검 또는 자궁경부 원추절제술 등을 시행하여 암세포의 존재 여부와 암세포의 침범 정도를 확인합니다. 복부 CT, MRI , PET 를 시행하여 병의 진행 정도 (병기)를 결정합니다. 경우에 따라서는 배설성 요로 조영술, 방광경 검사, 대장내시경검사, 뼈 스캔(Bone scan) 이 필요하기도 합니다.
5. 병기
자궁경부암은 그 진행 정도에 따라 0기에서 4기로 구분되는데 이를 병기(Stage)라고 합니다. 간략하게 정리하면, 자궁경부암 0기는 확실한 암 세포가 상피세포 내에 국한되어 발견된 경우이며, 1기는 자궁 경부에 국한된 경우, 2기는 자궁 경부를 약간 벗어난 경우, 3기는 자궁 경부를 벗어나 골반의 측벽까지 침범한 경우, 4기는 주변 장기인 방광, 직장까지 번져 있거나 멀리 다른 기관으로까지 전이된 경우입니다. 보다 자세하게는 2018년에 새로이 개정된 FIGO 병기기술법을 따르고 있습니다.
6. 치료
자궁경부제자리암(상피내암)은 원추절제술만 시행하고 자궁을 보존하기도 합니다. 하지만 침윤성자궁경부암의 치료의 기본 원칙은 암의 원발병소와 잠재적인 전파 부위를 제거하는 것으로 일차 치료는 임상적 병기 결정 후 수술 또는 방사선 치료를 시행하는 것입니다. 수술적 치료는 자궁경부 및 질 상부에 국한되어 있는 병기 (I-ⅡA)에서 시행할 수 있다. 방사선 치료는 모든 병기에서 적용 가능하고 수술적 치료와 비교하여 비슷한 치료 성적을 보입니다. 생식력 보존이 필요한 IA, IB1 병기를 가진 선택된 환자에서 가임력 보존을 위한 수술방법이 시행될 수 있습니다.
7. 추적관찰
첫 2년 동안은 3-6개월 간격으로 경과 관찰하고 이후 3년 동안은 6-12개월 간격으로 경과 관찰한다. 이후 1년 간격으로 경과 관찰합니다.
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